Protocolo para el uso de fluor
La EAPD recomienda fuertemente que el uso diario de flúor debería ser la parte principal de cualquier programa completo de prevención para el control de la caries en los niños. Sea cual sea el tipo de programa, individual o comunitario, el uso del flúor debe ser equilibrado entre la estimación del riesgo de caries y los posibles riesgos de los efectos tóxicos de los fluoruros. Los programas preventivos deben ser reevaluados a intervalos regulares de tiempo y adaptados a las necesidades y los riesgos de los pacientes. Para la mayoría de las comunidades europeas, la EAPD recomienda el uso de una pasta fluorada apropiada conjuntamente con buena higiene oral para ser el régimen básico de fluorización.
1. INTRODUCCION
2. PROTOCOLO
I. Fluorizacion del agua de consumo humano
II. Gotas y tabletas de fluor. Sal y leches fluoradas
- Leche fluorada
- Sal fluorada
- Gotas y pastillas de fluor
III. Metodos topicos. Geles, enjuagues y barnices.
- Geles
- Enjuagues
- Barnices
IV. Dentifricos fluorados
· Eficacia clínica
· Perjuicios potenciales
1. INTRODUCCION
Las evidencias más recientes sugieren que el efecto cariostático de los fluoruros se ejerce más por su acción tópica que por su acción sistémica [Featherstone, 1999]. Este efecto es incluso mayor cuando se combina con una buena higiene oral, tal y como sucede cuando se practica un cepillado completo de los dientes con una pasta dentífrica fluorada [Rolla et al., 1991].
La preocupación sobre la prevalencia de manchas del esmalte en algunos niños ha sido muy relacionada con el uso de suplementos de flúor, especialmente durante los primeros seis años de vida [Ismail and Bandekar, 1999]. Sin embargo, también se ha dicho que la exposición temprana a la pasta dentífrica fluorada puede ser un factor de riesgo [Levy et al., 1995, Mascarenhas and Burt, 1998]. Los estudios que han resumido los riesgos de padecer manchas de esmalte – muchas veces referidas como fluorosis – concluyen que el riesgo es mayor cuando la exposición tiene lugar tanto en las fases secretoria, como en la de maduración de la formación del esmalte [DenBesten, 1999, Evans and Stamm, 1991]. Así pues, si consideramos el riesgo de moteado del esmalte, existen tres grupos que deben ser tenidos en cuenta:
De 0 - 4 años.
Los niños con menos de cuatro años se considera que tienen riesgo de presentar manchas en los primeros incisivos y molares permanentes ya que la calcificación y maduración de esos dientes ocurre durante este periodo de la vida. Más específicamente, el periodo que va de los 15 a los 30 meses de edad recibe el nombre de “la ventana de la susceptibilidad” ya que se estima que es el periodo de mayor riesgo. Es el periodo en el que el uso de fluoruros debe ser cuidadosamente monitorizado y equilibrado con las necesidades de prevenir la aparición de caries en la infancia. Especial atención debe darse al uso de fluoruros de aplicación tópica durante este periodo de la vida debido a un control inadecuado, por parte del niño, del reflejo de deglución.
De 4- 6 años.
Durante este periodo ocurre la calcificación y maduración de los dientes posteriores – premolares y segundos molares – y existe un alto riesgo de que se formen manchas de esmalte. No obstante, cuando eso ocurre representa un problema estético menor y necesita ser contrapuesto frente al marcado beneficio en la prevención de la caries que supone el uso de los fluoruros.
A partir de 6 años.
El riesgo de que se formen manchas de esmalte durante este periodo es insignificante, a excepción de los terceros molares.
2. PROTOCOLO
El siguiente protocolo se recomienda como una parte integrante de los programas preventivos en los niños. Sin embargo, debe hacerse hincapié en que cualquier odontopediatra que supervise la salud oral de sus pacientes, debe individualizar los objetivos ya que cada niño es un mundo aparte y tiene sus propias necesidades.
El sistema de asignación de los niveles de evidencia es el definido en el documento SIGN50 [Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008]. Las recomendaciones están graduadas en A, B, C y D para indicar la fuerza de la evidencia que las soporta siendo A la recomendación más potente y D la más débil.
I – Fluorización de las aguas de consumo humano.
La fluorización de las aguas de consumo es el ajuste de la concentración natural de flúor a la recomendada para una óptima salud dental.
La fluorización de las aguas de consumo es efectiva en la reducción de la incidencia de caries [McDonagh et al., 2000, Griffin et al, 2007 , National Health and Medical Research Council, 2007] y ha sido aclamada como uno de los 10 mayores éxitos en Salud Pública del siglo XX [Centers for Disease Control and Prevention, 1999a, b]. Socialmente es equitativa ya que es accesible a todas las edades y todos los grupos sociales.
Con la excepción de la fluorosis dental, no se ha establecido la existencia entre la fluorización de las aguas y la existencia de efectos adversos [McDonagh et al., 2000, National Health and Medical Research Council, 2007]. El desarrollo de la fluorosis dental se ve influenciado por la ingesta total de fluoruros de todas las fuentes posibles, incluyendo la pasta dentífrica, durante el desarrollo dentario.
Recientemente, se ha extendido entre la población el uso y consumo de aguas embotelladas. Estas agua embotelladas, cuando contengan niveles óptimos de flúor, pueden jugar un papel en la prevención de la caries dental. Sin embargo, hace falta que hayan más investigaciones que estudien la posible relación entre las aguas embotelladas fluoradas, la caries dental y la fluorosis.
La EAPD reafirma su posición de apoyo al uso de agua fluorada como una intervención comunitaria para prevenir la caries dental.
II – Gotas y tabletas de flúor. Sal y leche fluoradas.
Las gotas y tabletas de flúor (tradicionalmente llamadas suplementos fluorados), la leche y la sal fluoradas han existido durante décadas. Inicialmente, su uso trataba de permitir que en zonas donde no existía suficiente cantidad natural de flúor en el agua de consumo se pudiera imitar el efecto del consumo de flúor en zonas en que sí había aguas fluoradas naturales.
El uso de pastas dentífricas con flúor es universal pero otras fuentes de flúor pueden tener efectos adicionales cuando el riesgo de caries es considerable de acuerdo a un registro individual de riesgo de caries. Ya que el efecto sistémico del flúor juega un mínimo papel en la disminución de la caries, debe indicarse que los fluoruros deben ser aplicados de forma tópica y no sistémica.
Una revisión Cochrane que se propuso examinar el efecto de la fluorización tópica adicional comparada con el uso de la pasta dentífrica fluorada, halló una modesta reducción de caries en comparación, solamente, al dentífrico. [Marinho et al., 2004]. Algunos individuos manifiestan un incremento del riesgo de caries y reciben el nombre de “pacientes de riesgo”.
Generalmente, los dientes recién erupcionados son más proclives a padecer caries por su inmadurez [Arrow, 2007] y, por eso, hay edades específicas que se consideran “edades de riesgo”. Entre los niños en edad preescolar muchos desarrollan caries antes de los tres años de edad, especialmente en grupos sociales menos favorecidos y esa sería la razón para considerar un inicio temprano de un programa preventivo [Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2005; Skeie et al., 2005; Wendt et al., 2001]. Por otra parte, la fluorosis dental tiene más probabilidad de ocurrir tan pronto se introducen los suplementos [Wang et al., 1997]. Los estudios indican que una fluorosis dental leve o moderada, es un efecto colateral significativo del uso de suplementos fluorados [Ismail y Hasson, 2008].
El uso de pasta dentífrica fluorada es la recomendación básica en la prevención de la caries dental y su uso debe ser promovido entre todas las personas y sus responsables, cuando son menores.
En los casos en que el cepillado dental no se realiza de acuerdo a las recomendaciones dadas [Alm, 2008] o el riesgo de caries está aumentado por otras razones, pueden ser útiles fuentes adicionales de flúor. Sin embargo, de acuerdo con trabajos recientes basados en la evidencia sobre la fluorización de la leche y la sal, y suplementos de flúor en forma de tabletas y gotas, hay una falta de evidencia para hacer buenas recomendaciones [National Health and Medical Research Council, 2007; Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2002; Yeung et al., 2005] y muchos de los estudios están altamente sesgados [Ismail y Hasson, 2008]. La falta de buenos estudios de evidencia sobre la materia no necesariamente significa que estos métodos no funcionen. Existe una necesidad general para los estudios bien diseñados que se dirijan a estas materias.
Leche fluorada.
Dos revisiones basadas en la evidencia [National Health and Medical Research Council, 2007; Yeung et al., 2005] no hallan apoyo al concepto de que la leche fluorada tendría un efecto preventivo de la caries.
Existe un solo ensayo clínico aleatorio (ECA) clasificado 1+ [Maslak et al., 2004] en una revisión reciente [Espelid, 2008]. Este estudio de Maslak tuvo un bajo índice de pérdida de sujetos participantes durante los tres años que duró el estudio. Los resultados indicaron un efecto preventivo de la caries por parte de la leche fluorada. Los niños de 6 años de edad que tomaron leche fluorada desde los 3 años de edad, tenían un 76,4% (p<0.05) menor CAO (primeros molares permanentes) comparado con el grupo control. En el caso de los dientes temporales también se demostró una reducción significante de la incidencia de caries (31,3% p<0.05). Las leches fluoradas se usan de modo limitado en algunas guarderías pero no hay suficientes estudios de buena calidad que examinen los efectos de la leche fluorada en la prevención de la caries dental [Yeung et al., 2005]. La concentración de flúor suele estar entre los 2.5 y los 5mg de flúor por litro.
Sal fluorada.
La sal fluorada se usa ampliamente en Alemania, Francia y Suiza siendo, entre el 30 y el 80% de la sal para uso doméstico, fluorada [Marthaler y Petersen, 2005]. Más de 30 países de todo el mundo usan sal fluorada y este tipo de uso del flúor es muy recomendado por la OMS. La sal suele estar fluorada a un rango de 250mg de flúor por kilo [Gillespie et al., 2005]. Algunos estudios transversales y ensayos clínicos controlados indican la existencia de un efecto preventivo de la sal, pero la sal fluorada es menos efectiva entre los niños pequeños debido al bajo nivel de sal recomendado para su dieta.
Gotas y pastillas de flúor.
Un ECA doble-ciego, bien diseñado, indica que la administración supervisada de pastillas de flúor en niños con alto riesgo de caries puede ser una medida preventiva eficaz [Stephen y Campbell, 1978].
Este artículo que contó con pocos abandonos fue catalogado como 1+ [Espelid, 2008]. Otro estudio bien diseñado, catalogado también como 1+ no pudo demostrar un efecto adicional en el colectivo que tomaba las pastillas de flúor frente al grupo control que hacía enjuagues de flúor. [Poulsen et al., 1981]. Algunos ECA adicionales informan de hallazgos contradictorios [Espelid, 2008; Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2002] aunque estos estudios se catalogaron como de baja calidad porqué estaban sesgados en mayor o menor medida.
Tabla 1.- Programa de dosis recomendada para niños con alto riesgo de caries y que consuman agua del grifo (se asume que nos referimos a aguas floreadas con una concentración F<0.3mg/l)
Si el nivel de flúor en el agua de consumo está entre 0.3 y 0.6mg/l no debe recomendarse ningún uso adicional de flúor a excepción de la pasta de dientes en el grupo de 2 a 3 años. En los grupos de los más mayores la dosificación diaria del suplemento en pastillas, debe ser reducida a 0.25mg/l.
Recomendación.
La leche y la sal fluoradas pueden ser una medida de salud pública en grupos diana con alta prevalencia de caries y baja tendencia a cepillarse los dientes en áreas sin fluorización de las aguas de consumo humano. Las pastillas y las gotas de flúor pueden tenerse en cuenta al individualizar los tratamientos preventivos en niños con alto riesgo de caries. Grado de recomendación C.
III – Métodos tópicos – Geles, enjuagues y barnices de flúor.
Los fluoruros tópicos deben usarse en niños catalogados como de riesgo alto para el desarrollo de caries, incluyendo niños con necesidades especiales para su salud oral.
Gel de uso profesional de entre 5.000 y 12.500 ppm de flúor.
Enjuagues.
Los enjuagues de uso en el domicilio o en las escuelas presentan, principalmente, las siguientes modalidades:
0.05% de NaF de uso diario (225 ppm F-)
0.2% NaF de uso semanal (900 ppm F-)
Evidencia:
En cuanto a la dentición temporal, no existen datos disponibles al respecto. [Poulsen, 2009; Marinho et al.; 2003b].
En cuanto a la dentición permanente, son eficaces en la prevención de la caries. [Poulsen, 2009, Marinho et al.; 2003b]. Nivel de evidencia 1++.
Barnices de uso profesional de entre 1.000 y 56.300 ppm F-.
Son eficaces en la prevención de la caries tanto en dentición primaria como permanente [Poulsen, 2009, Marinho et al.; 2002b]. Nivel de evidencia 1++.
IV – Dentífricos fluorados.
Eficacia clínica.
El uso masivo de dentífricos fluorados durante los últimos 30 años ha supuesto una de las principales razones del importantísimo descenso de la incidencia de caries dental en la población.
El cepillado dental con pasta con flúor es lo más cercano al método ideal de salud pública, ya que su uso es práctico, barato, aprobado culturalmente y de gran alcance [Burt, 1998]. El uso de pasta fluorada en niños y adolescentes se ha visto sujeto a varias revisiones sistemáticas durante la última década [Marinho et al., 2003a; Twetman et al., 2003; Ammari et al., 2003, Marinho, 2008] y la relación de efectividad caries – prevención, expresada como fracción, se observa en la tabla 2.
Tabla 2.- Factores que influencian el efecto preventivo de la caries de los dentífricos fluorados tal y como aparecen en las revisiones sistemáticas. Porcentaje de prevención (PP%) con intervalos de confianza.
Perjuicios potenciales.
Un problema con el uso de pastas fluoradas por parte de los niños es que, a menudo, tragan cantidades considerables con el riesgo consecuente de padecer fluorosis dental [Mascarenhas and Burt, 1998]. La pasta de dientes con flúor puede ser la responsable de más del 80% del consumo diario de flúor [de Almeida et al., 2007] y el mayor peligro ocurre durante los primeros tres años de vida.
Así pues, se debe informar a los padres de que para el cepillado de sus hijos más pequeños se utilice una cantidad de pasta de dientes que se podría definir como del tamaño de un “guisante” y que, además, los padres o quién ellos designen, deben supervisar el proceso de cepillado dental hasta, por lo menos, los 7 años de edad. En cuanto a la concentración de flúor, no hay suficiente evidencia de que una pasta de dientes con una concentración de flúor de 500ppm o menos, tenga un efecto preventivo contra la caries [Twetman et al., 2003; Steiner et al., 2004].
En base a la evidencia existente basada en conclusiones de estudios [Davies et al., 2003; Twetman, 2009] y revisiones sistemáticas [Marinho et al., 2003a; Twetman et al., 2003; Ammari et al., 2003], podemos afirmar que:
Cepillado
La duración del cepillado debe ser mayor de un minuto y se debe indicar a los niños que escupan el exceso de pasta dentífrica y que no se aclaren la boca con agua despues del cepillado. No existe una evidencia consistente que indique el tiempo de cepillado pero una recomendación muy común es que los dientes de los niños deben limpiarse, por lo menos dos veces al día siendo una de ellas – la más importante – por la noche. El cepillado de la noche debe ser la última cosa que haga el niño antes de irse a la cama. Debe evitarse comer después del cepillado y, si por despiste se hubiera comido algo, debería procederse a un nuevo cepillado. Pueden usarse tanto los cepillos manuales como los eléctricos, con cabezales suaves y pequeños.
Recomendaciones clínicas.
Las recomendaciones de la EAPD para el uso de pasta de dientes con flúor son las siguientes:
1. Entre 6 meses y 2 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 500ppm de flúor y la cantidad similar a un guisante.
2. Entre 2 y 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con entre 1.000 y 1.450 ppm de flúor y la cantidad similar a un guisante.
3. Por encima de 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 1.450ppm de flúor y la cantidad de 1 – 2 cm.
4. El uso diario de pasta de dientes con flúor combinado con instrucciones sobre higiene oral se recomienda como la parte básica de cualquier programa de prevención de la caries además de otros métodos preventivos como el asesoramiento sobre dieta, uso de flúor tópico y selladores de fisuras, que también son importantes.
5. Existe buena evidencia del alcance de programas (tanto a nivel de escuelas como de domicilios) dirigidos a grupos y minorías étnicas de alto riesgo de caries [Twetman, 2009]. Cuando se usa pasta de dientes con flúor junto a otros medios de aporte de flúor, debe tenerse en cuenta el efecto acumulativo del flúor, sobretodo en niños menores de 6 años de edad.
6. Debe tenerse cuidado en asegurar que exista un equilibrio, maximizando el efecto protector del flúor y minimizando el riesgo de padecer fluorosis dental. Además, la mayor evidencia disponible debe estar en equilibrio con la experiencia del odontopediatra y las preferencias de la familia. Las recomendaciones antedichas pueden ser influenciadas, también, por los antecedentes de exposición al flúor así como por el nivel socioeconómico de la comunidad a la que se dirijan los planes preventivos.