Eritema multiforme
Buenos días a todos! Hoy entraremos en el maravilloso mundo de las enfermedades vesículo-ampollares (EVA) que como su propio nombre indica, son aquellas en las que aparecen vesículas o ampollas en la mucosa, como signos clínicos destacados.
Dentro de estas enfermedades existen cinco grupos según la etiología:
- Producidas por agentes mecánicos, físicos o químicos
- Por microorganismos
- Por bacterias
- Por desórdenes inmunológicos
- Por desórdenes del desarrollo
- Por otras causas (llámalo X)
Concepto y epidemiología
El eritema multiforme (a partir de ahora lo llamaremos EM), puede entenderse como una enfermedad inflamatoria mucocutánea aguda, polimorfa y autolimitada. Puede afectar solamente a la mucosa oral, a la piel, a varias mucosas al mismo tiempo o a la piel y a las mucosas. Ocasionalmente existe afectación sistémica. En el 70 - 90 % de todos los casos hay afectación oral. El EM representa en la actualidad un síndrome mal definido, de origen desconocido, con un amplio espectro de formas de manifestación y múltiples causas que pueden llegar a precipitarlo. Tal vez nos hallemos ante enfermedades diferentes que poseen caminos patogenéticos similares, o tal vez estemos ante variantes dentro de un espectro contínuo.
Entre las formas de manifestación podemos hacer dos grandes grupos: las formas leves de EM y las formas severas de la enfermedad.
La forma leve de localización oral o dermatológica con tendencia a recibiera, se denomina minor o menor (EM minor), forma leve de Hebra o simplemente eritema multiforme. Se relaciona frecuentemente con la infección por el virus del herpes simple.
La forma severa de la enfermedad, con afección de varias mucosas (pluriorificial) recibe el nombre de forma major o mayor (EM major) y se asimila normalmente al síndrome de Stevens y Johnson (SSJ). Se relaciona frecuentemente con la ingesta de medicamentos.
Epidemiológicamente debemos destacar que se trata de enfermedades que afectan más a niños o adolescentes (20%) y a adultos jóvenes sanos entre 20 y 40 años. Afectan algo más a los varones, en especial las formas severas, pero las formas de presentación más frecuentes corresponden a las leves (más del 80%).
Etiopatogénesis y patología
Estas enfermedades se han relacionado con antígenos de histocompatibilidad HLA B15, DQW-3 y DQB1. La etiología permanece desconocida pero se describen una serie de factores precipitaste o desencadenantes aproximadamente en la mitad de los casos, siendo la mayoría fármacos o infecciones.
1. Fármacos: Como salicilatos, barbitúricos, sulfonamidas, sales de oro, compuestos yodados, digitálicos, mercuriales, penicilinas, anovulatorios, fenitoína, clorpropamida, entretanto, antimaláricos, piroxicam, metrotrexato, codeína y algunos otros.
2. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y por virus.
El herpes simple se haya involucrado en muchos casos y por ello debe registrarse siempre en la anamnesis si el paciente ha padecido herpes entre una y tres semanas antes. Se ha descrito asociación con otros virus como el Epstein-Barr, parvovirus y adenovirus.
3. Enfermedades, como la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis
4. Neoplasias. Algunos tumores malignos, leucemia y linfomas
5. Otros. Como vacunas, radioterapia y aditivos alimenticios.
Los mecanismos patogénicos tienen que ver en muchos casos con reacciones de hipersensibilidad, especialmente cuando se hallan involucrados fármacos. Entre otros desórdenes inmunológico descritos citaremos la aparición de inmunocomplejos en pequeños vasos y epitelios de piel y mucosas, fijación de complemento y respuesta mediada por linfocitos CD8+.
La consecuencia de estos fenómenos son lesiones hísticas consistentes en vasculitis, con oclusiones y alteraciones por isquemia, edema, ampollas intraepiteliales y subepiteliales, necrosis de queratinocitos y otras estructuras y finalmente úlceras. Existen diversos grados de infiltrado inflamatorio. Las lesiones se inician sucesivamente en distintos lugares, es decir, no son sincrónicas, aparecen diferentes cosechas, y por lo tanto encontraremos en unas áreas vasculitis mientras que en otras ya existirán ampollas, fenómenos de necrosis o incluso úlceras. Esto se traduce clínicamente en un característico polimorfismo macroscópico del cual recibe el nombre la enfermedad. El brote de lesiones es autolimitado, alcanza un cenit y la reparación se produce en 15-30 días a partir de los epitelios intactos, para volver a repetirse otra crisis, en caso de que vuelvan a actuar los factores precipitantes.
Clínica. Formas minor y major
Las formas clínicas vienen determinadas por la extensión y duración de las lesiones así como por los órganos diana implicados.
Formas leves: EM minor
Las lesiones son leves y suelen estar limitadas a la mucosa oral y/o piel. Curan en 2-3 semanas. Las recurrencias, más frecuentes que en las formas severas, pueden producirse antes de que desaparezcan totalmente las lesiones del último brote o bien semanas o meses después. Suelen relacionarse con infección por virus del herpes simple.
a) En la mucosa oral, las zonas más frecuentes son los labios, las mucosas yuyales, la lengua, las encías y el paladar. Vamos a encontrar máculas, pápulas, ampollas y necrosis, que cuando alcanzan el cenit pueden llegar a producir dolor, dificultando la palabra y la ingesta. Se inicia con una o varias máculas eritematosas que pronto se transforman en pápulas y ampollas. A los pocos días se aprecian sobre la mucosa áreas blanquecinas que revelan la situación de necrosis epitelial exactamente como si de una quemadura se tratara. Después vendrán las erosiones y úlceras dolorosas. El polimorfismo se debe, como hemos comentado anteriormente, a la existencia de distintas cosechas de lesiones, de modo que lo que vemos es una misma lesión elemental en distintas fases de su evolución según el área. En los labios pueden aparecer costras serohemáticas y sangrado.
b) En la piel las lesiones suelen ser bilaterales y simétricas en la cara y extremidades: manos, muñecas y tobillos. En alguna ocasión se extienden al tronco. La lesión primaria es una mácula eritematosa redonda que se transforma en pápula roja edematosa y que puede terminar en vesícula con necrosis rodeada por una zona blanca. Los cambios, concéntricos, producen lesiones características en diana (escarapela).
No existen repercusiones sistémicas, ni complicaciones ni secuelas. Puede haber una ligera leucocitosis con aumento de neutrófilos y eosinófilos.
La enfermedad es autolimitada y después de un cenit de lesiones comienza la reparación y regresión. A las tres semanas del inicio se ha producido normalmente una restitutio ad integrum.
Formas severas: EM major
El eritema multiforme major o síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una forma severa de la enfermedad generalmente relacionada con la ingesta de medicamentos. El comienzo casi siempre es agudo con fiebre, malestar general y fotofobia a modo de pródromos. Hay gran afección de la mucosa oral, lesiones graves en otras mucosas con alteraciones oculares importantes, repercusión sistémica manifiesta con alteraciones viscerales y mal estado general. Cura en unas 6 semanas pero pueden quedar secuelas. Estas formas tienden a recurrir menos que las leves.
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) o síndrome de Lyell se considera como una forma especial muy grave, dentro de este espectro de enfermedades. Puede comprometer la vida del enfermo.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de eritema multiforme se basa fundamentalmente en criterios clínicos no patognomónicos.
Ante la sospecha de EM, en primer lugar debe definirse si se trata de una enfermedad ampollar o de una enfermedad ulcerativa no ampollar, buscando los techos de las ampollas íntegras o rotas o provocando el fenómeno descamativo. Si hemos descubierto la ampolla, realizaremos el diagóstico diferencial entre los distintos grupos de enfermedades ampollares de la mucosa oral, y estableceremos la diferenciación dentro de aquellas de base inmunológica, confirmando el diagnóstico mediante estudio microscópico de una biopsia de la mucosa afectada.
Los criterios diagnósticos más relevantes son:
- Brote en crisis
- Descamación "como quemadura"
- Carácter autolimitado
- Ampollas epiteliales y subepiteliales
- Queratinocitos necróticos
- Congestión vascular, edema e infiltrado perivascular
Tratamiento y evolución
En cualquier tipo de EM el diagnóstico debe ser precoz y si se identifican factores precipitantes como fármacos o infecciones, debemos suprimirlos o tratarlos. En caso de que se descubra que existen crisis recidivantes de EM como consecuencia de herpes simple recidivante banal, está justificado dar tratamiento sistémico específico para esta enfermedad. (link al post donde hablo de infecciones por virus)
Las formas leves pueden ser tratadas ambulatorialmente. Localmente se administrará antisépticos (clorhexidina 0,12%) y anestésicos (lidocaína). En el cenit de la crisis de EM minor se administra dieta blanda o líquida. Los esteroides sistémicos no son precisos pero si se adminstran precozmente pueden acortar la enfermedad (prednisona, 30-50 mg al día durante 10 días). Cuando se involucran lesiones dermatológicas es conveniente la interconsulta con el dermatólogo. Estas formas tienen una evolución benigna, curan en 2-3 semanas sin secuelas y pueden recidivar.
Las formas severas de la enfermedad deben tratarse hospitalariamente. Se administran antisépticos y anestésicos de forma local así como antibióticos sistémicos. Los esteroides suelen darse en altas dosis: prednisona, 80-100 mg/día hasta la regresión, para después disminuir progresivamente la dosis. La nutrición será parenteral cuando se precise y existirá un marcado control del equilibrio hidroelectrolítico y de la función renal. Si aparecen lesiones oculares o genitales deben intervenir los especialistas correspondientes, porque pueden llegar a dejar secuelas. A veces comprometen la vida del paciente.
Actitud clínica ante la sospecha de eritema multiforme.
1. Definir clinicamente que se trata de una enfermedad ampollar y no de una enfermedad ulcerativa no ampollar (busca el techo de una ampolla o el fenómeno descamativo)
2. Establecer el diagnóstico entre los distintos grupos de enfermedades ampollares (ver cuadro anterior!)
3. Realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades de base inmunológica con fenómeno descamativo, y confirmar mediante el estudio macroscópico de la biopsia que no se trata de un pénfigo, un penfigoide o un liquen plano.
4. Diferenciar si se trata de una forma leve o una forma severa de EM
