Infecciones por hongos
Vamos a ver estos hongos, o funghi (como dicen los italianos, cuya pizza ai funghi es una de mis favoritas, entendiendo a los funghi como champinones, que al fin y al cabo son hongos, muy bonicos, pero hongos)
Todos de pequenos hemos sido advertidos por nuestras maravillosas madres de ponernos las chanclas en la piscina para no “pillar hongos” y hacian muy bien, ya que nos estaban previniendo de las dos infecciones por hongos mas comunes en pies:
la infeccion de la piel o pie de atleta (Tinea pedis)
onicomicosis (infeccion de las unas de los pies)
Poca broma!
Se estima que existen unas 500.000 especies de hongos distribuidas en el suelo, las plantas y los animales. Solo unas 200 de estas son patogenas para el ser humano. Entre estos hongos patogenos, unos 20 pueden causar infecciones sistemicas y otros 20 pueden aislarse en infecciones cutaneas; los restantes se asocian a infecciones oportunistas.
Por las caracteristicas heterotroficas (requieren una fuente de energia exogena) del metabolismo de estos microorganismos, una micosis solo puede desarrollarse si el huesped proporciona las condiciones ambientales y los nutrientes esenciales para su anidamiento, crecimiento y reproduccion. Los hongos oportunistas requieren un cambio en los mecanismos de defensa del huesped, antes de que el microrganismo pueda colonizar y desarrollarse produciendo una micosis.
Aqui tenemos las principales familias de hongos patogenos para el hombre. Estaria muy guay entrar a describir los detalles de sus caracteristicas (cosa que tuve que estudiar y memorizar a fuego cuando estudie el primer ano de medicina en la ULB, y que ahora al recordar me ha salido como una sonrisilla de nostalgia/alegria), a lo mejor no os importa nada, pero va, siempre es guay conocer el mundo que nos rodea (y que nos comemos).
Familias de hongos patogenos para el hombre:
Zygomycota
Ascomicota
Basidiomicota
Deuteromicota
CLASIFICACIÓN DE LAS MICOSIS
Las enfermedades micoticas humanas se clasifican generalmente en micosis superficiales y profundas.
Las micosis superficiales, por lo general confinadas a los aspectos cutaneos del huesped, afectan a la piel, las membranas mucosas, el pelo y las unas, aunque pueden provocar lesiones subcutaneas.
Una clasificacion mas precisa denomina micosis superficiales a las que estan limitadas a los estratos cornificados de la epidermis y a la porcion suprafolicular del pelo, y micosis cutaneas a las infecciones micoticas de los tejidos epidermicos (piel, pelo y unas)
Las micosis profundas afectan a tejidos profundos y organos internos.
Las infecciones oportunistas por hongos son causadas cuando un hongo comensal no patogeno coloniza las mucosas. Los lugares favoritos para este tipo de infeccion incluyen la cavidad oral, la vagina y las unas.
Ademas de estos cuadros, los hongos pueden producir alergias fungales por el contacto con las esporas de mohos o micotoxicosis por la ingestion de alimentos contaminados por mohos productores de micotoxinas o por la ingestion de hongos venenosos. (ojo cuando vayas a por setas al campo!)
En resumen, resulta util clasificar las infecciones por hongos en:
micosis profundas o sistemicas
micosis limitadas a estructuras cutaneas o subcutaneas
superficiales (cabellos y capas superficiales de la epidermis)
cutaneas (dermis, tejido celular subcutaneo, fascias e incluso huesos y linfaticos de la zona
En lo que a mi ambito reguarda, es decir, el mundo del odontólogo, me centrare en hablar de la candidiasis, la infeccion por hongos mas comun de la boca y cuyas manifestaciones orales son bien conocidas.
Here we go!
CANDIDIASIS
Concepto
Como hemos dicho, (y me repito para enfatizar) es la infeccion por hongos mas comun de la boca. Es la micosis mas frecuente tanto en sujetos inmunocompetentes como inmunodeprimidos.
La Candida es un comensal del hombre y puede encontrarse frecuentemente de modo habitual en la boca pero tambien en la mucosa de la faringe, intestino grueso y vagina. La candidiasis oral es un ejemplo de infeccion oportunista. La mera presencia de Candida albicans o de otras especies de Candida no indica infeccion candidiasica o la certeza de una enfermedad subsecuente. Ocasionalmente la candidiasis oral puede servir como indicador clinico de la presencia de una enfermedad sistemica subyacente.
Pueden producirse infecciones superficiales y profundas.
- Las candidiasis profundas (sistemicas) pueden presentarse en forma de endocarditis, septicemia, meningitis cronica, pielonefritis, enfermedad pulmonar, osteomielitis (rara) afectando a enfermos inmunodeprimidos o que han sido sometidos a cateterismo o a cirugía cardíaca, así como a portadores de sondas venosas permanentes en el caso de la endocarditis candidiásica.
Etiopatogénesis
En la patogenia de la candidiasis existen tres elementos básicos:
- el hongo causal
- las defensas del huesped
- una serie de factores predisponentes.
Dentro del género Candida, sólo 8 especies son conocidas como patógenas, especialmente en personas inmunocomprometidas. Con excepción del pelo, estas especies han sido relacionadas con infecciones de casi todos los tejidos humanos. La candida albicans es el patógeno más importante.
La candida albicans es un hongo dimórfico con dos fases de crecimiento, la forma de levadura y la forma de pseudohifa. Las dos formas comparten muchas proteínas antigénicas, pero tienen también antígenos específicos de cada una de ellas.
Como ya hemos dicho, distintas especies de cándida se encuentran generalmente en la boca de personas sanas y un porcentaje muy significativo de las especies en encontradas son cándida albinas. La presencia de estas levaduras a nivel oral está influída por la edad.
Incidencia: 50% se da en lactantes entre la primera semana y los 18 meses de vida, los adultos la presentan en un 20%. Los recién nacidos y los niños tienen el menor porcentaje, 16% y 9% respectivamente.
La colonización neonatal inicial ocurre a partir de numerosas fuentes incluyendo el pecho materno, las manos de los cuidadores o el chupete.
Sin embargo, la presencia de Candidas en la cavidad oral no significa la existencia de una candidiasis, es decir, de una infección por estos hongos; la presencia del microorganismo no es el único factor que se ha de tener en cuenta en el desarrollo de la enfermedad.
Formas clinicas de la candidiasis oral
La candidiasis oral puede presentar una variedad de formas clínicas. Se han propuesto diversas clasificaciones para describir estas formas clínicas de la candidiasis oral; la más utilizada las divide en tres categorías: aguda, crónica y mucocutánea.
1. CANDIDIASIS AGUDA
a) Candidiasis aguda pseudomembranosa (muguet)
Es la forma clásica de la candidiasis oral. Se observa con mayor frecuencia en la infancia, en la vejez y en casos de enfermedad terminal; se describe con alguna frecuencia en conjunción con otras enfermedades subyacentes graves tales como diabetes mellitus, leucemia e infección por VIH.
Típicamente aparecen en la superficie de la mucosa oral colonias confluyentes o placas blanquecinas que pueden ser eliminadas mediante raspado revelando un fondo eritematoso y, a veces, hemorrágico.
Este signo clínico es comúnmente utilizado para distinguir esta entidad de la leucoplasia, que por definición no puede ser eliminada mediante raspado. Dichas placas o pseudomembranas, que se describen como "copos de nieve" o "leche coagulada", contienen hifas y esporas de Cándida albicans, células epiteliales descaradas y leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.
La incidendia de la candidiasis aguda pseudomembranosa es menor del 5% en recién nacidos sanos y menor del 10% entre la población geriátrica sana.
b) Candidiasis aguda atrófica o eritematosa
La candidiasis aguda atrófica difiere del muguet por la ausencia de las placas comentadas; solamente se aprecia una estomatitis eritematosa de carácter generalizado, con depapilación lingual dolorosa.
La candidiasis aguda atrófica es también conocida como boca dolorida antibiótica porque frecuentemente aparece durante un tratamiento con antibióticos. Es una respuesta a la supresión de la flora bacteriana normal.
2. CANDIDIASIS CRÓNICA
c) Candidiasis crónica atrófica o eritematosa
Se expresa como areas eritematosas por infeccion candidiasica, de curso cronico. Una de sus formas mas frecuentes es la generalmente denominada estomatitis por la dentadura o candidiasis subplaca, tal vez la forma mas comun de candidiasis oral. Se ha descrito hasta en el 65% de los portadores de protesis removibles, con predominio en las mujeres.
Caracteristicamente las lesiones son eritematosas, no dolorosas y limitadas, en muchas ocasiones, a la zona de la mucosa cubierta por la dentadura. Entre los cofactores que contribuyen al mantenimiento de esta situacion clinica podemos destacar: pobre higiene, irritacion mecanica, irritacion por los monomeros acrilicos de una resina curada incompletamente o alergia a algun componente del material de base de la dentadura. Influye tambien la colonalizacion por Candidas de la superficie de la dentadura, especialmente en pacientes que llevan su protesis continuamente, de dia y de noche.
En casos cronicos, al cabo del tiempo estas palatitis candidiasicas subplaca pueden evolucionar hacia la denominada "hiperplasia papilar del paladar". Clinicamente se aprecian pequenos nodulos con aspecto general de empedrado. Estas formaciones epitelio conectivas no regresan una vez curada la candidiasis y solo la cirugia puede eliminarlas.
La quelitis angular, tambien conocida como boqueras, se observa frecuentemente en relacion con la candidiasis atrofica cronica. Se caracteriza por la sensibilidad, el eritema y la fisuracion de los angulos de la boca. Tradicionalmente, la aparicion de la quelitis agular se ha asociado a:
- la deficiencia de vitaminas del complejo B
- disminucion de la dimension vertical
- infeccion focal por candida o infeccion por estafilococos, solos o en combinacion.
Sin embargo, en la mayoria de los casos, el tratamiento de la candidiasis subyacente da lugar a la resolucion de la lesion.
Desafortunadamente, la interrupcion de la medicacion, con frecuencia conlleva la reaparicion de las lesiones si coexiste y persiste una deficiencia nutricional, alguna enfermedad de base (diabetes), una dimension verticalinadecuada, una inmunodepresion (SIDA) o una medicacion inmunosupresora.
d) Candidiasis cronica hiperplasica
La candidiasis cronica hiperplasica es una variedad interesante de candidiasis oral. Se aprecia un significativo aumento de la atipia epitelial. En contraste con otras formas de candidiasis oral, las hifas de Candida se encuentran con frecuencia invadiendo el epitelio y no solo colonizando simplemente la superficie.
Este termino se asimila al de la leucoplasia nodular y, en ocasiones, es dificil conocer si la leucoplasia fue colonizada por Candida o la candidiasis origino la leucoplasia.
La candida puede hallarse colonizando una glositis romboidal media. Esta anomalia se encuentra de manera caracteristica en la union entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior del dorso lingual. Aparece como un area eritematosa en forma de diamante y es, por lo demas, asintomatica.
3. CANDIDIASIS MUCOCUTANEA
La candidiasis mucocutanea es una infeccion multifocal que resulta, en parte, de una respuesta deficiente de la inmunidad celular, sobre todo frente a la Candida albicans.
La clasificacion de estos cuadros se basa primordialmente en la presencia o ausencia de lesiones multiples, caracteristicas hereditarias o presencia de endocrinopatias asociadas.
Diagnostico (nunca estará de más saber usar un microscopio y otras técnicas de laboratorio!)
Junto a los datos clinicos que se han enumerado existen una serie de pruebas de laboratorio que pueden utilizarse para establecer el diagnostico de candidiasis:
A) Examen directo
Los frotis citologicos pueden obtenerse bien por la aposicion directa de un portaobjetos a la lesion o bien tras rascado con una torunda o espatula y posterior extension sobre el portaobjetos. El frotis se fija y posteriormente se trata con hidroxido potasico al 20%.
La observacion al microscopio permitira la apreciacion de las pseudohifas tabicadas caracteristicas de estos hongos.
B) Cultivo
Se utilizan medios de Sabouraud y/o agar-sangre. Tras 48 horas pueden observarse las tipicas colonias redondeadas, brillantes y cremosas.
C) Biopsia
La biopsia permite la identificacion histopatologica de las esporas de la Candida que aparecen con una morfologia redondeada u ovoide, de 3-4 micras de diametro y, a veces, rodeadas de un pequeno halo claro.
Tratamiento
Ante una candidiasis oral se han de tener en cuenta tres consideraciones básicas, y en función de las mismas establecer el tratamiento adecuado:
- forma clínica
- presencia de factores predisponentes
- estado del sistema inmunitario
Pauta de tratamiento:
Antes de nada: TRATAR SIEMPRE LOS FACTORES PREDISPONENTES Y ELIMINAR EL TABACO.
Nistatina. Suspension oral. 100.000 UI/6 h
o
Miconazol. Gel. 100mg/6 h
(Hasta una semana después de desaparecidas las lesiones)
Si no responde a las 3 semanas, añadir:
+
Ketoconazol. Oral. 200mg/24 h (15 dias)
En las formas hiperplasicas crónicas:
El tratamiento debe mantenerse 2 meses y si no responde tratamiento quirúrgico.
En las formas eritematosas asociadas a protesis:
- Nistatina pomada o Miconazol gel
3-4 aplicaciones/dia sobre la prótesis antes de usarla.
- Sumergir la prótesis por la noche en Anfotericina B o Clorexidina.